Приложение 3. Акт сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории после проведения земляных работ на территории муниципального образования "Поселок Амдерма" Ненецкого автономного округа

Приложение 3
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ на территории
муниципального образования "Поселок Амдерма"
Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

           сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству

        территории после проведения земляных работ на территории

              муниципального образования "Поселок Амдерма"

                      Ненецкого автономного округа

п. ____________                                   "__" __________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

Представителей Администрации муниципального образования "Поселок Амдерма"

Ненецкого автономного округа:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должности)

представителя заявителя: ________________________________________________

                         (наименование юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя Ф.И.О., должность)

     Провели осмотр выполненных работ по благоустройству территории после

проведения земляных работ _______________________________________________

                                       (наименование работ)

по адресу: ______________________________________________________________

согласно   разрешению  (ордеру)   на   проведение   земляных   работ   на

территории    муниципального   образования  "Поселок  Амдерма"  Ненецкого

автономного  округа  N  ______  от  "__"  __________ 20__ г., установили:

благоустройство,    нарушенное  в  процессе  проведение  земляных  работ,

выполнено в полном объеме, замечаний нет.

     Члены комиссии:

представители  Администрации муниципального образования "Поселок Амдерма"

Ненецкого автономного округа:

_______________________         _________________________________

      (должность)                        (подпись ФИО)

МП

представитель заявителя

_______________________         _________________________________

      (должность)                  (подпись, Ф.И.О. заявителя)