Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Положению о порядке, размере и условиях
предоставления ежемесячной денежной
компенсации за наем жилого помещения лицам,
нуждающимся в оказании специализированной
медицинской помощи методом гемодиализа

                                            Руководителю государственного

                                                     казенного учреждения

                                             Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

               о предоставлении меры социальной поддержки

     В  соответствии  со статьей 41.4 закона Ненецкого автономного округа

от  11.12.2002  N 382-оз "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"

ПРОШУ  предоставить  дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде

ежемесячной денежной компенсации за наем жилого помещения.

     Денежные средства прошу перечислить на счет в  кредитной организации

_________________________________________________________________________

  (указать номер счета гражданина и наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.    _________________   _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления меры

социальной  поддержки  и  с  целью  статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие    действует  в  течение  трех  лет.  Заявитель  может  отозвать

настоящее    согласие    путем    направления   письменного  заявления  в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в письменной форме о расторжении

договора найма жилого помещения.

"__" ___________ 20__ г.    _________________   _________________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)