Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение
земляных работ на территории муниципального
образования "Пустозерский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

                                    Главе МО "Пустозерский сельсовет" НАО

                          от ____________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                          основной государственный регистрационный номер,

                                                   ИНН налогоплательщика;

                           для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                                        имя, отчество; паспортные данные;

                               ИНН налогоплательщика, номер и дата выдачи

                          свидетельства о регистрации в налоговом органе;

                             для физических лиц - фамилия, имя, отчество;

                                 ИНН налогоплательщика, паспортные данные

                                                 (серия, N, выдан, дата))

                          Адрес заявителя(ей) ___________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации

                                и фактического проживания индивидуального

                                      предпринимателя (физического лица))

                          В лице _______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                          действующего на основании _____________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                          Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                          (представителя заявителя):

                          _______________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  (ордер)  на  проведения земляных работ на

территории  муниципального образования "Пустозерский сельсовет" Ненецкого

автономного округа

_________________________________________________________________________

                               (вид работ)

     по адресу:

     населенный пункт ___________________________________________________

     улица, дом _________________________________________________________

     уточнение __________________________________________________________

     Срок проведения земляных работ: ____________________________________

                                                 (указать срок)

     Срок восстановления нарушенного благоустройства: ___________________

                                                         (указать срок)

     Проведение  земляных  работ  предполагает/не  предполагает   (нужное

подчеркнуть)

     ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

     При  производстве  работ  гарантируем безопасное и беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

     Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

     "__" _________ 20__ г. _________________   __________________

     дата подачи заявления  подпись заявителя    Ф.И.О. заявителя