Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация сопровождения при
содействии занятости инвалидов"

                                    В   казенное   учреждение   Ненецкого

                                    автономного  округа  "Центр занятости

                                    населения"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                             адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                  телефон

                                Заявление

     Прошу   предоставить   мне  государственную  услугу  по  организации

сопровождения при содействии занятости инвалидов.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Центр  занятости

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного округа.

     "__" ____________ ____ г.  _____________________

                                 (подпись заявителя)