Приложение 1. Заявление о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи

Приложение 1
к Порядку выдачи удостоверения
многодетной семьи, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 30.11.2018 N 289-п

                                     Директору государственного

                                     казенного учреждения Ненецкого

                                     автономного округа "Отделение

                                     социальной защиты населения"

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия _____ номер _________

                                     ____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

            о выдаче (продлении срока действия) удостоверения

                            многодетной семьи

      Прошу выдать удостоверение (продлить срок  действия  удостоверения)

 многодетной семьи.

      Удостоверение многодетной семьи прошу выдать (направить) __________

 ________________________________________________________________________

               (в Учреждении, в МФЦ, почтовым отправлением)

      К заявлению прилагаю:

 ________________________________________________________________________

      "__" ________ 20__ г.  ____________________  _____________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления выплат и с целью  статистических  исследований.  Перечень

 персональных данных, на обработку которых дается  согласие,   включает в

 себя   любую   информацию,   представляемую   в       заявлении и других

 представляемых в Учреждение документах в указанных выше целях.  Согласие

 действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

 трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.   Заявитель может

 отозвать настоящее согласие путем направления  письменного   заявления в

 Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает  обработку  персональных

 данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем  через

 3 года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель  соглашается  с

 тем, что указанные выше персональные данные  являются  необходимыми  для

 заявленной цели обработки.

      "__" ________ 20__ г.  ____________________  _____________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)