Приложение. Заявление на оказание разовой материальной помощи в случае трудной жизненной ситуации

Приложение
к Порядку по предоставлению
материальной помощи гражданам -
жителям МО "Городской округ
"Город Нарьян-Мар", оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                                                Главе МО "Городской округ

                                                       "Город Нарьян-Мар"

                                            _____________________________

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (адрес места жительства)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                  контактный телефон

                                 Заявление

     Прошу  оказать  разовую  материальную   помощь  в  связи  с  трудной

жизненной ситуацией.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.   ____________________   _______________________

                                 (подпись)             (расшифровка)

     Выражаю  свое  согласие  на  обработку Администрацией муниципального

образования  "Городской  округ "Город Нарьян-Мар" (адрес: 166000, НАО, г.

Нарьян-Мар,    ул.   Ленина,  д.  12)  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (передачу данных определенному кругу лиц, третьим лицам,

в  государственные  информационные  системы),  блокирование, уничтожение)

как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без использования

таких  средств  в  целях  рассмотрения  моего  заявления на получение мер

социальной поддержки, социальной услуги.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Администрацию  МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар",

документах   в  указанных  выше  целях.  Я  проинформирован(а),  что  под

обработкой    персональных    данных  понимаются  действия  (операции)  с

персональными    данными  в  рамках  выполнения  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  дано мной бессрочно с правом отзыва. Я оставляю

за  собой право отозвать настоящее согласие путем направления письменного

заявления  в Администрацию МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар". В этом

случае  Администрация  МО  "Городской округ "Город Нарьян-Мар" прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее  чем через 5 лет с даты прекращения обязательств

сторон.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента подписания.

"__" ___________ 20__ г. ________________  Ответ получу:_________________

                            (подпись)