Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
"Пешский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                        Главе МО "Пешский сельсовет" НАО

                         от _____________________________________________

                           (для юридических лиц - полное наименование,

                         основной государственный регистрационный номер,

                            ИНН налогоплательщика; для индивидуальных

                           предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

                         паспортные данные; ИНН налогоплательщика, номер

                           и дата выдачи свидетельства о регистрации в

                         налоговом органе; для физических лиц - фамилия,

                              имя, отчество; ИНН налогоплательщика,

                            паспортные данные (серия, N, выдан, дата))

                         Адрес заявителя(ей) ____________________________

                           (юридический и фактический адрес юридического

                           лица; адрес места регистрации и фактического

                            проживания индивидуального предпринимателя

                                        (физического лица))

                         В лице ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество и должность

                                        представителя заявителя)

                         действующего на основании ______________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                    полномочия представителя заявителя)

                         Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                         (представителя заявителя): _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать разрешение (ордер) на  проведения  земляных   работ на

 территории  муниципального  образования  "Пешский  сельсовет"  Ненецкого

 автономного округа

 ________________________________________________________________________

                               (вид работ)

 по адресу:

 населенный пункт _______________________________________________________

 улица, дом _____________________________________________________________

 уточнение ______________________________________________________________

 Срок проведения земляных работ: ________________________________________

                                             (указать срок)

      Срок восстановления нарушенного благоустройства: __________________

                                                          (указать срок)

 Проведение   земляных   работ   предполагает/не   предполагает   (нужное

 подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

 При  производстве  работ  гарантируем  безопасное  и   беспрепятственное

 движение автотранспорта и пешеходов.

      Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

      Подтверждаю   согласие   на   обработку   персональных   данных   в

 соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006  N  152-ФЗ

 "О персональных данных".

      Прилагаемые документы:

      1.

      2.

      3.

      "___" _________ 20__ г.      ___________________  _________________

       дата подачи заявления        подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя