Приложение 1. Заявление о постановки на учет

Приложение 1
к Порядку учета граждан, имеющих
право на компенсационную выплату,
определения размера, предоставления
и расходования компенсационной
выплаты при освобождении гражданами
жилых помещений, признанных
в установленном порядке аварийными

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                            (ф.и.о. руководителя)

                                    от __________________________________

                                                  (ф.и.о.)

                                    _____________________________________

                                        (фактический адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                              (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                      (ф.и.о., серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

на учет граждан, претендующих   на  получение  компенсационных   выплат в

рамках  подпрограммы   2  "Переселение  граждан   из     жилищного фонда,

признанного непригодным для  проживания и/или с высоким  уровнем  износа"

государственной  программы   Ненецкого  автономного  округа  "Обеспечение

доступным  и  комфортным  жильем   и  коммунальными   услугами   граждан,

проживающих в  Ненецком автономном округе",  утвержденной  постановлением

Администрации  Ненецкого автономного округа от 14.11.2013 N 415-п,

     Для подтверждения права на получение компенсационной выплаты сообщаю

следующую информацию:

     1)  сведения   об   освобождаемом   жилом  помещении,  расположенном

по адресу: _____________________________________________________________,

общей площадью _______ кв. метров, состоящем из _____ комнат, находящемся

в  индивидуальной /совместной/ долевой собственности (нужное подчеркнуть)

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________:

       (реквизиты документов, подтверждающих право собственности

                   на освобождаемое жилое помещение)

N п/п	ФИО собственника (собственников) и иных проживающих в освобождаемом жилом помещении членов семьи	Степень родства, дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Право в собственности (доля, пр.)
1
2
3
4
5

     2) освобождаемое    жилое    помещение  не  изъято  в  муниципальную

собственность,    я    и    совершеннолетние    граждане,  имеющие  право

собственности  на  освобождаемое  жилое  помещение,  не совершали никаких

действий,  влекущих его изъятие (заключение договора на отчуждение жилого

помещения, договора мены, выкуп);

     Я  (мы)  подтверждаю(ем)  полноту  и  достоверность  предоставленных

сведений.

     В    связи    с    намерением    получения  компенсационной  выплаты

принимаю(-ем)  на  себя  обязательство  в  срок,  указанный  в  решении о

предоставлении    компенсационной  выплаты,  освободить  со  всеми  иными

собственниками  и проживающими в жилом помещении членами семьи и передать

в    установленном    законодательством    Российской  Федерации  порядке

освобождаемое    жилое    помещение     в   муниципальную   собственность

________________________________________________________________________.

                 (наименование муниципального образования)

     Я  и  совершеннолетние  граждане,  имеющие  право  собственности  на

освобождаемое  жилое  помещение, обязуемся не совершать действий, которые

влекут  или  могут повлечь отчуждение жилого помещения (доли), а также не

предоставлять  указанное  жилое  помещение  (долю)  для проживания другим

лицам, не являющимся членами семьи.

     Я  (мы)  выражаю  (выражаем)  свое  согласие  (далее  - согласие) на

обработку  своих  персональных  данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,    распространение    (передачу

определенному    кругу    лиц),    блокирование,    уничтожение)   как  с

использованием  средств  автоматизации,  так  и  без  использования таких

средств  в  целях  постановки  меня (нас) на учет и в последующем в целях

получения компенсационной выплаты.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых в ______________________________________________ (далее  -

уполномоченный   орган)  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

действует  в  течение всего срока предоставления компенсационной выплаты,

а  также  в  течение  трех  лет с даты прекращения обязательств сторон. Я

(мы)    уведомлен  (уведомлены),  что  могу  (можем)  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в учреждение. В этом

случае    учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств сторон. Я (мы) соглашаюсь (соглашаемся) с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

     С  условиями Порядка учета граждан, имеющих право на компенсационную

выплату,    определения    размера,    предоставления    и  использования

компенсационной  выплаты  при  освобождении  гражданами  жилых помещений,

признанных    в    установленном    порядке    аварийными,  утвержденного

постановлением  Администрации  Ненецкого автономного округа от 26.12.2018

N 334-п, ознакомлен(-ы) и обязуюсь(-емся) их выполнять.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

2. _____________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

3. _____________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

4. _____________________________________________________________________;

                   (наименование документа и его реквизиты)

5. _____________________________________________________________________.

                   (наименование документа и его реквизиты)

Подписи  заявителя, иных собственников  освобождаемого  жилого помещения,

совершеннолетних   членов   семьи,  проживающих  в   освобождаемом  жилом

помещении.

"__" ________20__г.            ______________ /_____________________

                                (подпись)       (ф.и.о.)

"__" ________20__г.             ______________ /_____________________

                                (подпись)       (ф.и.о.)

"__" ________20__г.             ______________ /_____________________

                                (подпись)       (ф.и.о.)

Примечание. Каждая    страница    настоящего   заявления    подписывается

заявителем.