Приложение 5. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты

Приложение 5
к Порядку учета граждан, имеющих
право на компенсационную выплату,
определения размера, предоставления
и расходования компенсационной
выплаты при освобождении гражданами
жилых помещений, признанных
в установленном порядке аварийными

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                           (ф.и.о. руководителя)

                                    от __________________________________

                                                   (ф.и.о.)

                                    _____________________________________

                                        (фактический адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                             (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу предоставить компенсационную выплату на ______________________

_________________________________________________________________________

    (приобретение жилого дома (части жилого дома) или жилого помещения

в многоквартирном доме / на финансирование строительства жилого помещения

 в многоквартирном доме / на использование по своему усмотрению в связи

             с наличием жилого помещения (указать нужное)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

общей   площадью _______ кв. м  в  случае  освобождения жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

находящегося  в  индивидуальной/совместной/долевой  собственности (нужное

подчеркнуть) на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________:

      (реквизиты документа, подтверждающего право собственности)

     Сведения  о   приобретаемом/ находящемся   в   собственности   жилом

помещении:

N п/п	ФИО собственника (собственников) жилого помещения	Степень родства, доля в собственности	Реквизиты правоустанавливающих документов на жилое помещение
1
2
3
4
5

     Компенсационную   выплату   прошу    перечислить    на    банковский

счет _____________________, открытый в __________________________________

на имя ______________________________.

(При  перечислении  компенсационной выплаты  нескольким лицам указывается

Ф.И.О. и сумма денежных средств).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

6. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

"__" __________ 20__ г.         _____________ /_________________________

                                  (подпись)            (ф.и.о.)

Согласие   совершеннолетних   граждан, имеющих    право     собственности

на освобождаемое жилое помещение, на перечисление компенсационной выплаты

лицу (-ам), указанному (-ым) в заявлении:

"__" __________ 20__ г.         _____________ /_________________________

                                  (подпись)            (ф.и.о.)

"__" __________ 20__ г.         _____________ /_________________________

                                  (подпись)            (ф.и.о.)