Приложение 1. Заявление о выдаче направления для получения бесплатной юридической помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача направления для
получения бесплатной юридической помощи
в связи с трудной жизненной ситуацией"

                                      Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                      защиты населения Ненецкого

                                      автономного округа

                                      от _______________________________,

                                               (Ф.И.О. гражданина)

                                                (адрес проживания)

                                      ___________________________________

                                             (серия, номер паспорта,

                                               кем и когда выдан)

                                      ___________________________________

                                                   (телефон)

                                Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

направление для получения бесплатной юридической помощи в связи с трудной

жизненной ситуацией.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  сведения,  сообщенные  в  настоящем заявлении,

точные, исчерпывающие и достоверные.

     Я  уведомлен  о  возможной  проверке  сведений,  сообщенных  мной  в

настоящем заявлении.

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" ___________ 20__ г.       ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)