Приложение 2. Заявление для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования " Малоземельский сельсовет" Ненецкого автономного округа"

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ на территории
муниципального образования "Малоземельский
сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                                  Главе МО "Малоземельский сельсовет" НАО

                                     от _________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                          основной государственный регистрационный номер,

                                                   ИНН налогоплательщика;

                      для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

                      отчество; паспортные данные; ИНН налогоплательщика,

                          номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

                   в налоговом органе; для физических лиц - фамилия, имя,

                              отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                      Адрес заявителя(ей) _______________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации

                                и фактического проживания индивидуального

                                      предпринимателя (физического лица))

                      В лице ___________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                      действующего на основании _________________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                               (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                                Заявление

    для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ

  на территории муниципального образования " Малоземельский сельсовет"

                      Ненецкого автономного округа"

     Прошу Вас продлить  разрешение (ордер) на проведение  земляных работ

на  территории  муниципального   образования  "Малоземельский  сельсовет"

Ненецкого автономного округа от "__" ___________ 20__ г. N _________.

     Срок проведения земляных работ: ____________________________

                                            (указать срок)

     Срок восстановления нарушенного благоустройства: ________________

                                                       (указать срок)

     Причина   продления   сроков   проведения    земляных    работ и/или

восстановления благоустройства: _________________________________________

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал   разрешения (ордера)  на   проведение  земляных   работ

от "__" _________ 20__ г. N _______.

"__" ___________ 20__ г.      ___________________ __________________

                               подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя