Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламентупо предоставлению муниципальной услуги
"Постановка многодетных семей
на учет в целях бесплатного предоставления
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства"

                                В Администрацию муниципального образования

                         "Хоседа-Хардский сельсовет" Ненецкого автономного

                                                                    округа

                         от _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество лица, подающего

                                               заявление)

                         Паспорт: _______________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                         Способ уведомления о принятых решениях: ________

                         ________________________________________________

                               (по телефону, посредством направления

                          электронного сообщения, почтовым отправлением с

                                        уведомлением о вручении)

                         Почтовый адрес: ________________________________

                         Контактный телефон: ____________________________

                         Адрес электронной почты: __________ @ __________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - супруг (супруга)  (одинокая  мать  (одинокий  отец),  усыновитель,

приемный родитель):

     1. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     - дети  (в  том числе  усыновленные, пасынки  и падчерицы,  приемные

дети):

     1. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     3. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     4. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

на   учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую  собственность

(совместную, долевую) земельного участка для ____________________________

_________________________________________________________________________

        (указать цель: индивидуального жилищного строительства)

     Место  жительства членов  многодетной семьи  (супруга (супруги) либо

одинокой  матери  (одинокого  отца),   усыновителя,  приемного  родителя)

на территории Ненецкого автономного округа на протяжении 10 лет:

_________________________________________________________________________

     На  дату  подачи  настоящего  заявления  подтверждаю,  что  один  из

супругов,  усыновитель,  одинокая  мать  (одинокий  отец)  либо  приемный

родитель    проживают  на  территории  Ненецкого  автономного  округа  на

протяжении 10 лет.

     Предупрежден  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление

ложной информации и недостоверных сведений.

     Ознакомлен  с  законом  Ненецкого автономного округа от 15.11.2011 N

79-ОЗ  "О бесплатном предоставлении земельных участков многодетным семьям

в  Ненецком  автономном  округе" и постановлением Администрации Ненецкого

автономного  округа  от  14.12.2011  N  290-п "Об утверждении Положения о

бесплатном    предоставлении  земельных  участков  многодетным  семьям  в

Ненецком автономном округе".

     Предупрежден    о    том,    что    выявление    не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    моя    семья   будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных и персональных

данных  супруга  (супруги),  второго усыновителя, приемного родителя (при

наличии),    детей,    проверку    представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов моей семьи.

     К заявлению прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     5. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

___________________ (______________________________)

     (подпись)            (расшифровка подписи)

___ ______________ 20__ г.