Приложение. Заявление о предоставлении единовременного денежного вознаграждения

Приложение
к Положению о порядке и условиях
выплаты единовременного денежного
вознаграждения лицам, награжденным
орденом "Родительская слава" или
медалью ордена "Родительская слава"

                                             Директору ГКУ НАО "Отделение

                                             социальной защиты населения"

                                             ____________________________

                                                  (инициалы, фамилия)

                                             от _________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                        заявителя)

                                             домашний адрес _____________

                                             ____________________________

                                             паспорт: серия ___ номер ___

                                             ____________________________

                                                  (кем и когда выдан)

                                             телефон

                                             ____________________________

                                   Заявление

         о предоставлении единовременного денежного вознаграждения

     В  соответствии   с частью 1 статьи 9.5 закона Ненецкого автономного

округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства и

детства  в  Ненецком автономном округе" прошу предоставить единовременное

денежное вознаграждение мне _____________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

___________________________ в сумме рублей _____________________________.

     Единовременное денежное вознаграждение прошу

_________________________________________________________________________

  (перечислить на лицевой счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

        (указать номер лицевого счета и наименование кредитной

  организации или наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.   __________________      ____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячных  социальных  выплат  и с целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" ____________ 20__ г.   __________________      ____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)