Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам компенсационных выплат
при освобождении ими жилых помещений,
признанных в установленном порядке аварийными"

                                             В Администрацию МО

                                        "Хорей-Верский сельсовет" НАО

                                     от _________________________________

                                                  (ф.и.о.)

                                     ____________________________________

                                       (фактический адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу предоставить компенсационную выплату на ______________________

(приобретение  жилого  дома  (части  жилого  дома)  или жилого  помещения

в многоквартирном доме / на финансирование строительства жилого помещения

в  многоквартирном  доме / на использование по  своему усмотрению в связи

с наличием жилого помещения (указать нужное)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

общей  площадью ________ кв. м в случае  освобождения  жилого  помещения,

расположенного по адресу:_______________________________________________,

находящегося  в  индивидуальной/совместной/долевой  собственности (нужное

подчеркнуть) на основании ______________________________________________:

                           (реквизиты документа, подтверждающего право

                                          собственности)

     Сведения   о   приобретаемом/  находящемся  в  собственности   жилом

помещении:

N п/п	ФИО собственника (собственников) жилого помещения	Степень родства, доля в собственности	Реквизиты правоустанавливающих документов на жилое помещение
1
2
3
4
5

     Компенсационную   выплату  прошу   перечислить  на  банковский  счет

_______________________________, открытый в _____________________________

на имя ___________________________________.

(При  перечислении компенсационной  выплаты нескольким лицам  указывается

Ф.И.О. и сумма денежных средств).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

6. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

"___" __________ 20__ г.     _____________/_____________________

                               (подпись)          (ф.и.о.)

Согласие   совершеннолетних   граждан,   имеющих   право    собственности

на освобождаемое жилое помещение, на перечисление компенсационной выплаты

лицу (-ам), указанному (-ым) в заявлении:

"___" __________ 20__ г.     _____________/_____________________

                               (подпись)          (ф.и.о.)

"___" __________ 20__ г.     _____________/_____________________

                               (подпись)          (ф.и.о.)