Приложение 1. Заявление об оформлении подписки на общественно-политическую газету Ненецкого автономного округа "Няръяна вындер"

Приложение 1
к Порядку предоставления подписки
на общественно-политическую газету
Ненецкого автономного округа "Няръяна
вындер" для льготных категорий граждан

                                         Главе муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                         от _____________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

                                         Телефон: _______________________

                                Заявление

     Прошу оформить мне _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________________, паспорт N ________ серия _______________,

СНИЛС: _________________, относящемуся (-щейся) к категории _____________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование категории, дату и номер

                     решения об установлении права)

подписку  на общественно-политическую газету Ненецкого автономного округа

"Няръяна вындер".

     Доставку газеты осуществлять по адресу:

________________________________________________________________________.

     Выражаю  свое  согласие  на  обработку Администрацией муниципального

образования  "Городской  округ "Город Нарьян-Мар" (адрес: 166000, НАО, г.

Нарьян-Мар,    ул.  Ленина,  д.  12),  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (передачу данных определенному кругу лиц, третьим лицам,

в  государственные  информационные  системы),  блокирование, уничтожение)

как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без использования

таких  средств  в  целях  рассмотрения  моего  заявления на получение мер

социальной поддержки, социальной услуги.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Администрацию  МО  "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

документах в указанных выше целях.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Я   оставляю  за  собой  право  отозвать  настоящее  согласие  путем

направления  письменного  заявления  в  Администрацию МО "Городской округ

"Город  Нарьян-Мар".  В  этом  случае  Администрация  МО "Городской округ

"Город    Нарьян-Мар"    прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению  не позднее чем через 5 лет с

даты прекращения обязательств сторон.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента подписания.

"__" _________ 20__ г.                              _____________________

                                                     (подпись заявителя)