Приложение 3. Наградной лист

Приложение 3
к Положению о наградах
и почетных званиях
МО "Поселок Амдерма" НАО

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                               звание "Почетный гражданин

                             муниципального образования "Поселок Амдерма"

                                             Ненецкого автономного округа

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                (полное наименование предприятия, учреждения, организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

        (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми), региональными

муниципальными награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

10. Трудовая  деятельность (включая  учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в пункте 10 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ____________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого

к награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)

12. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, предприятия, учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

                    дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа       Председатель собрания коллектива

местного Самоуправления                или его совета

___________________________________    __________________________________

            (подпись)                               (подпись)

___________________________________    __________________________________

      (фамилия и инициалы)                    (фамилия и инициалы)

     М.П.

"__" _________________ 20__ г.

"__" _________________ 20__ г.

Дата приема документов "__" ___________ ____ года

Документы приняты _______________________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

       должность сотрудника Администрации МО "Поселок Амдерма" НАО