Приложение 2. Заявка на предоставление геологической информации о недрах, обладателем которой является Ненецкий автономный округ

Приложение 2
к Порядку и условиям
использования геологической
информации о недрах,
обладателем которой является
Ненецкий автономный округ

Форма

                                 ЗАЯВКА

    на предоставление геологической информации о недрах, обладателем

               которой является Ненецкий автономный округ

     1. Данные о заявителе: _____________________________________________

                               (для юридического лица - наименование,

_________________________________________________________________________

    организационно-правовая форма, место нахождения, почтовый адрес и

                               телефон;

_________________________________________________________________________

      для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии),

   данные документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес и телефон)

     2. Цель получения геологической информации о недрах:

_________________________________________________________________________

(проведение работ, связанных с пользованием недрами по лицензии

_________________________________________________________________________

на пользование недрами, выполнение работ, связанных с пользованием

_________________________________________________________________________

недрами по государственному контракту, научные, учебные или иные цели)

     3. Перечень запрашиваемой информации: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании:

     5. Обязуемся  не  разглашать  полученную   информацию  ограниченного

доступа и не передавать ее третьим лицам.

Должность уполномоченного

лица заявителя                   ________________            И.О. Фамилия

                                     (подпись)

МП (при наличии)