Приложение 1. Заявление на получение государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам компенсационных
выплат при освобождении ими жилых помещений,
признанных в установленном порядке аварийными"

                                                          В Администрацию

                                                  МО "Городское поселение

                                              "Рабочий поселок Искателей"

                                       от _______________________________

                                                                 (ф.и.о.)

                                       __________________________________

                                           (фактический адрес проживания)

                                       __________________________________

                                                     (контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу предоставить компенсационную выплату на ______________________

     (приобретение  жилого  дома (части жилого дома) или жилого помещения

в    многоквартирном   доме  /  на  финансирование  строительства  жилого

помещения  в многоквартирном доме / на использование по своему усмотрению

в связи с наличием жилого помещения (указать нужное)

расположенного по адресу _______________________________________________,

общей площадью ________ кв. м  в  случае  освобождения  жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

находящегося   в  индивидуальной/совместной/долевой собственности (нужное

подчеркнуть) на основании ______________________________________________:

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                         право собственности)

Сведения о приобретаемом/ находящемся в собственности жилом помещении:

N п/п	ФИО собственника (собственников) жилого помещения	Степень родства, доля в собственности	Реквизиты правоустанавливающих документов на жилое помещение
1
2
3
4
5

     Компенсационную   выплату   прошу   перечислить  на  банковский счет

_________________________, открытый в __________ на имя ________________.

     (При   перечислении   компенсационной   выплаты   нескольким   лицам

указывается Ф.И.О. и сумма денежных средств).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________;

             (наименование документа и его реквизиты)

2._______________________________________________________________;

             (наименование документа и его реквизиты)

3._______________________________________________________________;

             (наименование документа и его реквизиты)

4._______________________________________________________________;

             (наименование документа и его реквизиты)

5._______________________________________________________________;

             (наименование документа и его реквизиты)

6._______________________________________________________________.

             (наименование документа и его реквизиты)

"__"__________20__г. _____________/_____________________

                       (подпись)         (ф.и.о.)

Согласие   совершеннолетних   граждан, имеющих   право  собственности  на

освобождаемое  жилое  помещение, на  перечисление компенсационной выплаты

лицу (-ам), указанному (-ым) в заявлении:

"__"__________20__г. _____________/_____________________

                       (подпись)         (ф.и.о.)

"__"__________20__г. _____________/_____________________

                       (подпись)         (ф.и.о.)