Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
"Карский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                         Главе МО "Карский сельсовет" НАО

                                         от _____________________________

                                            (для юридических лиц - полное

                                                            наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                            номер, ИНН налогоплательщика;

                                    для индивидуальных предпринимателей -

                                       фамилия, имя, отчество; паспортные

                                   данные; ИНН налогоплательщика, номер и

                                                дата выдачи свидетельства

                                    о регистрации в налоговом органе; для

                                           физических лиц - фамилия, имя,

                                         отчество; ИНН налогоплательщика,

                               паспортные данные (серия, N, выдан, дата))

                                 Адрес заявителя(ей) ____________________

                                         (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации

                                и фактического проживания индивидуального

                                     предпринимателя (физического лица))

                                 В лице ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                                 действующего на основании _____________

                                 ________________________________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                               (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  (ордер)  на  проведения  земляных   работ

на   территории   муниципального   образования "___ сельсовет"  Ненецкого

автономного округа

     _____________________________________________________________________________

                               (вид работ)

по адресу:

населенный пункт _________________________________________

улица, дом _______________________________________________

уточнение ________________________________________________

Срок проведения земляных работ: __________________________

                                      (указать срок)

Срок восстановления нарушенного благоустройства: __________________

                                                    (указать срок)

Проведение   земляных   работ   предполагает/не   предполагает    (нужное

подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

При   производстве  работ   гарантируем  безопасное  и  беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

     Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

"___" _________ 20__ г.              _________________   ________________

 дата подачи заявления               подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя