Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий с целью
возмещения недополученных доходов в связи
с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению

                       В Администрацию МО "Хоседа-Хардский сельсовет" НАО

                       от _______________________________________________

                              наименование специализированной службы

                       __________________________________________________

                                             адрес

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

     В  соответствии  с  постановлением Администрации МО "Хоседа-Хардский

сельсовет" НАО от _______________ N ___________ "О порядке предоставления

субсидий  с  целью  возмещения недополученных доходов в связи с оказанием

гарантированного перечня услуг по погребению" ___________________________

                                                наименование получателя

просит  рассмотреть  вопрос  о предоставлении субсидии с целью возмещения

недополученных доходов в связи с оказанием гарантированного перечня услуг

по погребению на территории МО "Хоседа-Хардский сельсовет" НАО в ________

201__ года.

     Приложение на (_____) листах.

     Банковские реквизиты:

Наименование банка
ИНН/КПП
Расчетный счет
Лицевой счет
БИК
ОКАТО
ОГРН

     Руководитель специализированной службы /

     _______________________________________________

            подпись        расшифровка подписи

     М.П.

     "____" ___________________ 201___