Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления единовременной
компенсационной выплаты медицинским
работникам (врачам, фельдшерам)
медицинских организаций государственной
системы здравоохранения Ненецкого
автономного округа, прибывшим или
переехавшим на работу в сельский населенный
пункт, либо рабочий поселок Ненецкого
автономного округа, либо город Нарьян-Мар

                                      Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                      защиты населения Ненецкого

                                      автономного округа

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                      ___________________________________

                                                  заявителя)

                                      Адрес регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                              заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  порядке и условиях предоставления

единовременной  компенсационной  выплаты  медицинским работникам (врачам,

фельдшерам)      медицинских    организаций    государственной    системы

здравоохранения  Ненецкого  автономного округа, прибывшим или переехавшим

на  работу  в  сельский  населенный пункт, либо рабочий поселок Ненецкого

автономного  округа,  либо  город  Нарьян-Мар  (далее - Положение), прошу

выплатить  мне   единовременную   компенсационную   выплату   в   размере

_________________________________________________________________________

      (одного миллиона рублей или пятисот тысяч рублей, или двухсот

                       пятидесяти тысяч рублей)

как медицинскому работнику _____________________________________________,

                                  (указать медицинскую организацию

                               государственной системы здравоохранения

                                    Ненецкого автономного округа)

являющемуся     гражданином   Российской   Федерации,  не   имеющему   не

исполненных  обязательств  по договору о целевом обучении, заключенному с

медицинской  организацией  в  соответствии  со  статьей  56  Федерального

закона  от  29.12.2012  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации",

прибывшему (переехавшему) на работу в ___________________________________

                                       (сельский населенный пункт, либо

                                    рабочий поселок Ненецкого автономного

                                         округа, либо город Нарьян-Мар)

     Единовременную    компенсационную    выплату    прошу    перечислить

по следующим реквизитам: _______________________________________________.

                                (указать номер счета и наименование

                                     кредитной организации)

     Даю    согласие    на    заключение   договора  между  Департаментом

здравоохранения,    труда    и   социальной  защиты  населения  Ненецкого

автономного округа, мной и ______________________________________________

                             (указать медицинскую организацию Ненецкого

                                автономного округа, с которой заключен

                                          трудовой договор)

на предоставление единовременной компенсационной выплаты.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ____________________ _______________________

                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплаты  и  с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты

населения  Ненецкого  автономного округа (далее - Департамент) документах

в  указанных  выше  целях.  Согласие  действует  в  течение  всего  срока

действия    договора   о  предоставлении  единовременной  компенсационной

выплаты,  а  также  в  течение  трех  лет со дня прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в  Департамент,  в  этом  случае  Департамент

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению    не    позднее  чем  через  три  года  с  даты  прекращения

обязательств  сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем, что указанные выше

персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г. ____________________ _______________________

                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)