Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Заполярного района
от 15.04.2019 N 66п

Приложение
к Положению о предоставлении
единовременной выплаты лицам,
уволенным в запас после
прохождения военной службы
по призыву в Вооруженных
Силах Российской Федерации

                                    Главе Администрации

                                    Заполярного района

                                    О.Е. Холодову

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                    ______________________________________

                                         (контактный номер телефона)

                              Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  в связи  с  увольнением

в  запас  в ____ году  после  прохождения  военной  службы  по  призыву  в

Вооруженных Силах Российской Федерации.

     Единовременную  выплату  прошу  перечислить  в  кредитную организацию

__________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию военного билета на __ л.;

     - копию документа, удостоверяющего личность, на __ л.;

     - копию ИНН на __ л.;

     - копию СНИЛС на __ л.;

     - ______________________;

     - ______________________.

     Я даю согласие Администрации Заполярного района (ул. Губкина, д. 10,

п. Искателей, Заполярный район, Ненецкий  АО,  166700)  и  уполномоченным

муниципальным служащим и работникам, замещающим должности, не относящиеся

к должностям муниципальной службы, на осуществление действий (операций) с

моими  персональными  данными,  совершаемых  с   использованием   средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,       уничтожение в

документальной,  электронной,  устной  форме   в   целях   предоставления

единовременной выплаты.

     Уполномоченные  лица  вправе  обрабатывать  в     обозначенных целях

следующие категории моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при

наличии), число, месяц, год рождения, место рождения, вид,  серия,  номер

документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего  его,

дата выдачи, адрес  места  жительства  (адрес  регистрации,  фактического

проживания),   контактный   номер   телефона,    фотография,    реквизиты

идентификационного номера налогоплательщика (ИНН),  реквизиты  страхового

номера индивидуального лицевого счета  в  Пенсионном  фонде  РФ  (СНИЛС),

номера  банковских  счетов,  сведения,  указанные  в  военном    билете и

свидетельства  о  регистрации   по   месту   пребывания   на   территории

муниципального района "Заполярный район" (в случае отсутствия сведений  о

месте жительства в документе, удостоверяющем личность гражданина).

     Я даю согласие на обработку персональных данных  МКУ  ЗР  "Северное"

(ул. Губкина,  д.  3Б,  п.  Искателей,  Заполярный  район,   Ненецкий АО,

166700), с целью обеспечения  безопасности  моих  персональных   данных в

информационных системах в Администрации Заполярного района.

     Настоящее согласие  действует  со  дня  его  подписания  до  момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне разъяснено, что настоящее согласие  может  быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления.

     Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  настоящего  согласия

Администрация Заполярного района вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах

2-11  части  1  статьи  6,  части  2  статьи  10  и  части  2  статьи  11

Федерального закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Я не возражаю против действий Администрации  Заполярного  района  по

обработке моих персональных данных,  совершенных  в  целях,   указанных в

настоящем  письменном  согласии,  если  такая  обработка   происходила до

представления мною настоящего письменного согласия.

"__" __________ 201__ г.             ____________________________________

                                       (подпись заявителя и расшифровка)