Приложение 1. Заявление о постановке на учет гражданин

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых на условиях социального найма"

                                В Администрацию МО "Омский сельсовет" НАО

                                от ______________________________________

                                     (ф.и.о. заявителя (представителя))

                                _________________________________________

                                         (адрес местожительства)

                                _________________________________________

                                          (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о постановке на учет гражданин

     Прошу принять меня с семьей из ______________ человек:

     супруга (супруг) ___________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

     дети:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях, предоставляемых

по договорам социального найма.

     Я   (мы)   выражаю  (выражаем)  свое  согласие  (далее  -  согласие)

на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,    распространение    (передачу

определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием

средств  автоматизации,  так  и  без использования таких средств  в целях

постановки меня (нас) на учет в качестве нуждающихся  в жилых помещениях,

предоставляемых на условиях социального найма.

     Перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие,

включает  в себя  любую информацию,  представляемую  в заявлении и других

представляемых  в  Администрацию  МО  "Омский сельсовет"  НАО  документах

в указанных выше целях.

     Я (мы) уведомлен (уведомлены),  что могу (можем)  отозвать настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления  в  Администрацию МО

"Омский сельсовет" НАО. В этом случае Администрация МО "Омский сельсовет"

НАО  прекращает  обработку  персональных  данных,  а персональные  данные

подлежат  уничтожению  не  позднее  чем через  3 года  с даты прекращения

обязательств сторон. Я (мы) соглашаюсь (соглашаемся) с тем, что указанные

выше  персональные  данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели

обработки.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

2. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

3. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

4. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

5. _____________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

"__" ________ 20__ г.             ______________/________________________

                                    (подпись)            (ф.и.о.)

"__" ________ 20__ г.             ______________/________________________

                                     (подпись)           (ф.и.о.)

"__" ________ 20__ г.             ______________/_________________________

                                     (подпись)           (ф.и.о.)

     Примечание.  Каждая  страница   настоящего  заявления  подписывается

заявителем.