Приложение к Положению о порядке, размере

Приложение
к Положению о порядке, размере и условиях
предоставления студентам, ординаторам
компенсации стоимости проезда из места
жительства к месту учебы и обратно

                                            Руководителю государственного

                                                     казенного учреждения

                                             Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес регистрации __________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

               о предоставлении меры социальной поддержки

     В  соответствии  с частью 3 статьи 37.2 закона Ненецкого автономного

округа  от  11.12.2002  N 382-оз "О здравоохранении в Ненецком автономном

округе"  ПРОШУ  предоставить  дополнительную  меру социальной поддержки в

виде  компенсации  стоимости  проезда из места жительства, расположенного

на    территории    Ненецкого    автономного    округа,  к  месту  учебы,

расположенному  в Российской Федерации за пределами Ненецкого автономного

округа,  и  обратно (или к месту жительства, расположенному на территории

Ненецкого    автономного    округа,  из  места  учебы,  расположенного  в

Российской   Федерации  за  пределами  Ненецкого  автономного  округа,  и

обратно).

     Денежные средства прошу перечислить на счет в кредитной  организации

_________________________________________________________________________

    (указать номер счета студента и наименование кредитной организации

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.   ___________________   _________________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без  использования  таких  средств  в  целях  предоставления меры

социальной  поддержки  и  с  целью  статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие    действует  в  течение  трех  лет.  Заявитель  может  отозвать

настоящее    согласие    путем    направления   письменного  заявления  в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г.   ___________________   _________________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)