Раздел I. Заявление

                               Раздел I

                               Заявление

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте документа допущена опечатка. "ОКВЭД" следует читать: "ОКВЭД 2"

1. Регистрационный номер заявки (заполняется Департаментом)
2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом)	"___" _______________ 20___ года ______ ч. ______ мин.
3. Приоритетное направление конкурса	(указать приоритетное направление, которому соответствует заявляемый проект, в соответствии с объявлением о проведении конкурса)
4. Название проекта
5. Запрашиваемый размер гранта	(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью)
6. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников для реализации проекта	(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью с указанием источника финансирования)
7. Бюджет проекта (сумма п. 5 и п. 6)	(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью)
8. Полное наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
9. Сокращенное наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
10. Организационно-правовая форма
	(согласно свидетельству о регистрации)
11. Реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
дата создания
	число		месяц			год
дата государственной регистрации
	число		месяц			год
ОКПО
ОКВЭД
	(указать через "точку с запятой")
12. Контактная информация:
юридический адрес
	(с почтовым индексом)
фактический (почтовый) адрес
	(с почтовым индексом)
телефон
	(с кодом населенного пункта)
факс
	(с кодом населенного пункта)
электронная почта
адрес сайта в сети "Интернет"
13. Банковские реквизиты:
наименование учреждения банка
ИНН/КПП банка	/
корреспондентский счет
БИК
расчетный счет
14. Руководитель заявителя:
(фамилия, имя, отчество)
должность руководителя
	(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта
15. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя:
фамилия, имя, отчество
городской телефон
	(с кодом населенного пункта)
мобильный телефон
электронная почта
16. Учредители заявителя:
физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)
17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы:
помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)
18. География деятельности заявителя
19. Количество членов (участников) организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период)
физические лица
юридические лица
20. Количество штатных работников организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период)
на постоянной основе	количество человек
временные	количество человек
21. Количество добровольцев (волонтеров) организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период)
постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)	количество человек
временные	количество человек
22. Доходы организации за предыдущий год	сколько рублей
23. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы)
24. Количество физических лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за предыдущий год (если таковые имеются)
				(указать общее количество)
физические лица
юридические лица
25. Основные реализованные заявителем программы/проекты (за последние 3 года) (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

N	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)	Источники финансирования	Основные результаты

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

     С условиями конкурса и предоставления гранта ознакомлен(а).

     Приложения:

     1) сканированные  копии  устава  организации, изменений, внесенных в

устав организации, в электронном виде;

     2) сканированные  копии  документов,  представленных  организацией в

федеральный    орган    исполнительной  власти,  уполномоченный  в  сфере

регистрации СОНКО за предыдущий финансовый год, в электронном виде;

     3) декларация  о соответствии организации требованиям, предъявляемым

к участникам конкурса;

     4) справка  о  состоянии  расчетов  организации  по налогам, сборам,

страховым  взносам,  пеням и штрафам, выданная не ранее чем за три месяца

до  окончания  срока  приема  заявок  на  участие в конкурсе, на бумажном

носителе и в электронном виде (сканированная копия);

     5) заявление о согласии на обработку персональных данных;

     6) иные   документы  и  сведения  о  деятельности  организации  (при

наличии).

Руководитель СОНКО ____________ / _________________ /

                     (подпись)            (ФИО)

"____" _______________ 20___ года

М.П.