Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 28 января 2016 г. N 11-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и предоставление ежемесячной

денежной выплаты неработающим

пенсионерам в Иркутской области"

_________________________________________________________________________

              Областное государственное казенное учреждение

              "Управление социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан

                                Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                          Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                       Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять    денежные  средства в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           ФИО получателя

_________________________________________________________________________

               Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                     На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата _______________________                  ___________________

                                               Подпись заявителя

                          Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _______________________          ____________________________

                                       Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _______________________           _____________________________

                                       Подпись ответственного лица".