Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 2
Приложение 2
к Указу Губернатора Иркутской области
от 16 февраля 2016 г. N 38-УГ
"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинской деятельности, предусматривающей
оказание услуг по высокотехнологичной
медицинской помощи) медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности
N _____________, выданной _______________________________________
___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ________________
В связи с:
_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
_____* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии
и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
_____* изменением места нахождения юридического лица;
_____* изменением места жительства или реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
_____* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически не измененном месте осуществления деятельности;
_____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии;
_____* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
_____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
* Нужное подчеркнуть.
|
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Новые сведения о лицензиате или правопреемнике |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
4 |
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5 |
Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов с указанием почтового индекса) |
1. Адрес: _______________ 1.1. Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) _______________________ |
1. Адрес: _______________ 1.1. Основание использования (договор аренды, договор субаренды, договор безвозмездного пользования (с актами приема-передачи), оперативное управление, собственность - указать реквизиты документа) _______________________ |
|
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
7 |
Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N |
Выдан (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N |
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения |
Код подразделения |
|
Адрес налоговой инспекции |
Адрес налоговой инспекции |
||
|
11 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N |
Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N |
|
12 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан: (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия N |
|
|
13 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности (дата выдачи, N, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности)* |
|
|
|
14 |
Контактный телефон/факс лицензиата |
Тел: (с указанием кода города) |
|
|
15 |
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
|
|
|
|
Форма получения лицензии |
* На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
|
* заполняется в случае переоформления лицензии в связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
изменением
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
в лице __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "___" ________________ 20___ г.
(при наличии)
Приложение 1
к Заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
В министерство здравоохранения
Иркутской области
Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ____________
1. _________________________________________________________________
(указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого
территориально обособленного объекта отдельно)
|
N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. _________________________________________________________________
(указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого
территориально обособленного объекта отдельно)
|
N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _________________________
(индивидуальный предприниматель) Ф.И.О, подпись
М.П. "___" __________ 20___ г.
(при наличии)
Приложение 2
к Заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
_________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес юридического лица, Ф.И.О
индивидуального предпринимателя, адрес места регистрации с указанием
почтового индекса)
Адрес места осуществления медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
|
N п/п |
Работы (услуги) |
Наименование медицинского изделия |
Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) |
Реквизиты регистрационного удостоверения |
||
|
Номер регистрационного удостоверения |
Дата регистрации медицинского изделия |
Срок действия регистрационного удостоверения |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________________ "___" ____________ 20___ г.
(Печать и подпись руководителя юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
М.П. (при наличии)
Приложение 3
к Заявлению о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________
Наименование юридического лица
_________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя лицензиата _________________________________________
_________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган _______________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от лицензиата "___" ______________ 200___ г.
нижеследующие документы для переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
I. В связи с:
_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
_____* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
_____* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии
и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
_____* изменением места нахождения юридического лица;
_____* изменением места жительства или реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
_____* изменением адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически не измененном месте осуществления деятельности;
_____* прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии;
_____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность* |
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии** |
|
|
4. |
Доверенность на лицо, представляющее документы* |
|
_______________________________
* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
** Документы, которые лицензиат вправе предоставить.
II. В. связи с:
_____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии.
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность* |
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии** |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, соответствующих установленным требованиям* |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности* |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского профессионального обучения и дополнительного медицинского образования или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)* |
|
|
7. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности* |
|
|
8. |
Доверенность на лицо, представляющее документы* |
|
_______________________________
* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.
** Документы, которые лицензиат вправе представить.
Документы сдал: Документы принял:
(лицензиат/представитель лицензиата) (должностное лицо
лицензирующего органа)
________________________ ________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________ "___" ______________ 20___ г.
(реквизиты доверенности)
М.П. (при наличии) М.П.".
|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
|
Содержание Указ Губернатора Иркутской области от 16 февраля 2016 г. N 38-УГ "О внесении изменений в указ Губернатора Иркутской области... |