Приложение 4

Приложение 4

к Указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 г. N 38-УГ

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

медицинской деятельности, предусматривающей

оказание услуг по высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                                           ____________________________

                                          (полное наименование заявителя)

Исх. N _________________

от "___" ________________

                               Заявление

  о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской

                              деятельности

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица/основной государственный регистрационный номер индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской

деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

от ______________________ N ______________________________________

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

                   ____________        ______________________

                    (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                       М.П. (при наличии)

* За  выдачу  дубликата  лицензии  уплачивается государственная пошлина в

соответствии  со  ст.333.33  Налогового   кодекса  Российской   Федерации

(Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2000,  N 32, ст.3340;

2009, N 52 (часть 1), ст.6450).".