Приложение 1

Приложение 1

к Указу Губернатора Иркутской области

от 16 февраля 2016 г. N 38-УГ

"Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций (за исключением

медицинской деятельности, предусматривающей

оказание услуг по высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _________________ от ____________________ 20___ г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                               Заявление

  о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

      медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по

     высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций

  (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным

                    органам исполнительной власти)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется) юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса	Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________ N ______________ Адрес _______________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Код подразделения _______________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________________________
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: 1. ____________________________ Адрес: 1.1. Основание использования (договор аренды, оперативное управление, хозяйственное ведение, собственность - указать реквизиты документа)
12.	Контактный телефон, факс (с указанием кода населенного пункта)
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности	Реквизиты документов: (дата выдачи, N, указать разрешенные работы (услуги) по каждому адресу осуществления деятельности)
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично. * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

                    "____" ______________ 20___ г.

                         ____________________

                              (подпись)                М.П. (при наличии)

* Нужное указать.

Приложение 1

к Заявлению о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                                           В министерство здравоохранения

                                           Иркутской области

                                Перечень

   заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

     1. _________________________________________________________________

     (указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого

             территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

     2. _________________________________________________________________

       (указывается адрес с указанием почтового индекса для каждого

             территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                             Ф.И.О., подпись

М.П.                    "___" _________________ 20___ г.

(при наличии)

Приложение 2

к Заявлению о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                                Сведения

    о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных

                              работ (услуг)

_________________________________________________________________________

       (наименование и юридический адрес юридического лица, Ф.И.О.

   индивидуального предпринимателя, адрес места регистрации с указанием

                            почтового индекса)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

                   (с указанием почтового индекса)

N п/п	Работы (услуги)	Наименование медицинского изделия	Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.)	Реквизиты регистрационного удостоверения
				Номер регистрационного удостоверения	Дата регистрации медицинского изделия	Срок действия регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7

________________________________________      "___" ____________ 20___ г.

(Подпись руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

                           М.П. (при наличии)

Приложение 3

к Заявлению о предоставлении лицензии

на медицинскую деятельность

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

   нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

    медицинской деятельности (за исключением медицинской деятельности,

   предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской

 помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,

     подведомственных федеральным органам исполнительной власти):

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление*
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке (либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава, утвержденного уполномоченным государственным органом)*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (договоры аренды, субаренды, безвозмездного пользования с приложением актов приема-передачи)*
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
5.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также профессионального обучения и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье"; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования, профессионального обучения и (или) дополнительного образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности*
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, по образовательным программам высшего образования в сфере здравоохранения и (или) образовательным программам среднего профессионального образования в сфере здравоохранения или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) профессионального обучения, либо наличие договоров с организациями, имеющими лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии**
9.	Доверенность*

     * Документы,   которые     соискатель лицензии  должен представить в

обязательном порядке.

     ** Документы, которые соискатель лицензии вправе предоставить.

Документы сдал:                                         Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель                      (должностное лицо

соискателя лицензии)                               лицензирующего органа)

___________________________                   ___________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                 (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________      "____" _______ 20___ г.

(реквизиты доверенности)

    М.П. (при наличии)                   М.П.".