Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 1 марта 2016 г. N 115-ПП

"Приложение 1

к Положению о порядке и размерах

выплаты денежного вознаграждения

гражданам за добровольную сдачу

незаконно хранящегося у них оружия

и боеприпасов, взрывчатых веществ,

взрывчатых материалов и взрывных

устройств

                                                  Заместителю Губернатора

                                Иркутской области - руководителю аппарата

                                            Губернатора Иркутской области

                                        и Правительства Иркутской области

                                _________________________________________

                                От ______________________________________

                                ________________________________________,

                                            (ФИО гражданина)

                                Адрес:___________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (адрес регистрации и фактического

                                    проживания с указанием индекса для

                                         отправления уведомления)

                             Контактный телефон: ________________________

                               Заявление

                     о денежном вознаграждении

     Прошу Вас предоставить денежное вознаграждение за добровольную сдачу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать вид сданного оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ,

              взрывчатых материалов и взрывных устройств)

     на  основании  Положения  о  порядке  и  размерах  выплаты денежного

вознаграждения  гражданам  за  добровольную сдачу незаконно хранящегося у

них  оружия  и  боеприпасов,  взрывчатых веществ, взрывчатых материалов и

взрывных  устройств, утвержденного постановлением Правительства Иркутской

области от 19 октября 2012 года N 572-пп.

О себе сообщаю следующие данные:

1. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

2. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N ___

3. Паспортные данные: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия и номер, кем и когда выдан паспорт)

4. Реквизиты банковского счета: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование банка, N расчетного/лицевого счета)

     Даю  свое  согласие  уполномоченным  должностным  лицам на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),     обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)

персональных данных.

"___" _______________ 20___ г.    _________         __________________".

                                  (подпись)         (инициалы, фамилия)

Начальник управления Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области по правоохранительной и оборонной работе

Г.Ф.Терехов