Приложение N 6. Акт осмотра, обследования территории, автотранспорта на предмет соблюдения ветеринарных требований и требований о качестве и безопасности пищевых продуктов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту

осуществления регионального

государственного ветеринарного надзора

                            (Типовая форма)

                  Служба ветеринарии Иркутской области

      (территориальный орган службы ветеринарии Иркутской области)

              __________________________________ тел./факс

  ______________________________________________ _______________________

     (почтовый адрес территориального органа)           (номер)

                                  Акт

      осмотра, обследования территории, автотранспорта на предмет

       соблюдения ветеринарных требований и требований о качестве

                    и безопасности пищевых продуктов

                             N __________

"___" _____________ 20___ г.                          ___________________

    (дата составления)                                (место составления)

Осмотр, обследование начаты "__" ________ 20__ г. в "__" ч "__" мин.

Осмотр, обследование завершены "__" ____ 20__ г. в "__" ч "__" мин.

"___" _____________ 20__ г. в "___" ч "___" мин.

(дата и время проведения осмотра, обследования)

по адресу: ______________________________________________________________

           (адрес/место нахождения осматриваемой, обследуемой территории)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. государственного ветеринарного инспектора)

     Осмотр, обследование проведены в соответствии с

_________________________________________________________________________

   (указывается основание проведения осмотра, обследования территории,

            автотранспорта (приказ, распоряжение, поручение)

от "____" ___________________ 20____ г. N __________________________

(указываются полные реквизиты основания проведения осмотра, обследования

                       территории, автотранспорта)

     Лицо(а),   участвовавшие   в   осмотре,   обследовании   территории,

автотранспорта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. проводившего(их) осмотр, обследование)

     Мероприятия,  проводимые  в  ходе  осмотра, обследования территории,

автотранспорта:  фотографирование,  отбор  проб  и  др.  (указать марку и

ключевые параметры фотоаппарата и других технических средств):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обстоятельства,   установленные   в   ходе   осмотра,   обследования

территории, автотранспорта, в том числе сведения  о выявленных нарушениях

законодательства о   ветеринарии  и  о  качестве  и  безопасности пищевых

продуктов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту (фототаблица, план-схема):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  лиц,  участвовавших  в  осмотре,  обследовании  территории,

автотранспорта

___________________________ ________________________

___________________________ ________________________

___________________________ ________________________

     Государственный ветеринарный инспектор

_________________________________________ ______________________

           (подпись, Ф.И.О.)                      (дата)