Приложение N 1. Заявка о выводе объекта централизованной системы горячего водоснабжения в планово-предупредительный ремонт

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование вывода объектов централизованных

систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения

и (или) водоотведения в ремонт и из эксплуатации"

             Форма заявки о выводе объекта централизованной

   системы горячего водоснабжения в планово-предупредительный ремонт

                                          Заместителю мэра - председателю

                                         комитета городского обустройства

                                            администрации города Иркутска

                                    от __________________________________

                                        (полное наименование организации

                                     ____________________________________

                               с указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя: _______________________

                                                 (наименование документа)

                                    Номер документа _____________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    E-mail ______________________________

                                    Почтовый адрес ______________________

                                      ИНН _______________________________

                                Заявка

    о выводе объекта централизованной системы горячего водоснабжения

                   в планово-предупредительный ремонт

     В соответствии  со  статьей  22  Федерального  закона от  07.12.2011

N 416-ФЗ   "О  водоснабжении   и   водоотведении",   Правилами   горячего

водоснабжения,  утвержденными   постановлением  Правительства  Российской

Федерации    от   29.07.2013   N  642,   прошу   согласовать    вывод   в

планово-предупредительный ремонт ________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование объекта с указанием оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения объекта)

     Планируемые сроки ремонта __________________________________________

                                         (число, месяц, год)

     Виды ремонта _______________________________________________________

     Перечень объектов абонентов,  горячее  водоснабжение  которых  может

быть ограничено или прекращено вследствие ремонта:

_________________________________________________________________________

         (наименование объектов с указанием их места нахождения)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:

     (необходимое выбрать):

     1. забрать лично;

     2. отправить на почтовый адрес;

     3. отправить по электронной почте.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

"___" ____________ 20___ г.   Подпись заявителя _________/______________/

                                                    (расшифровка подписи)