Приложение N 3. Заявка о выводе объекта централизованной системы холодного водоснабжения и (или) водоотведения в ремонт

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование вывода объектов централизованных

систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения

и (или) водоотведения в ремонт и из эксплуатации"

                              Форма заявки

    о выводе объекта централизованной системы холодного водоснабжения

                     и (или) водоотведения в ремонт

                                          Заместителю мэра - председателю

                                         комитета городского обустройства

                                            администрации города Иркутска

                                    от __________________________________

                                        (полное наименование организации

                                     ____________________________________

                               с указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя: _______________________

                                                 (наименование документа)

                                    Номер документа _____________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    E-mail ______________________________

                                    Почтовый адрес ______________________

                                      ИНН _______________________________

                                Заявка

   о выводе объекта централизованной системы холодного водоснабжения

                     и (или) водоотведения в ремонт

     В соответствии  со  статьей 22  Федерального  закона  от  07.12.2011

N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" прошу согласовать вывод в

ремонт __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование объекта с указанием оборудования, требующего ремонта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (указывается адрес места нахождения объекта)

     Планируемые сроки ремонта __________________________________________

                                         (число, месяц, год)

     Виды ремонта _______________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить:

     (необходимое выбрать):

     1. забрать лично;

     2. отправить на почтовый адрес;

     3. отправить по электронной почте.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

"___" _____________ 20___ г.   Подпись заявителя ________/______________/

                                                    (расшифровка подписи)