Приложение N 4. Уведомление о выводе объекта централизованной системы горячего водоснабжения, объекта холодного водоснабжения и (или) водоотведения из эксплуатации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование вывода объектов централизованных

систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения

и (или) водоотведения в ремонт и из эксплуатации"

                           Форма уведомления

    о выводе объекта централизованной системы горячего водоснабжения,

  объекта холодного водоснабжения и (или) водоотведения из эксплуатации

                                          Заместителю мэра - председателю

                                         комитета городского обустройства

                                            администрации города Иркутска

                                    от __________________________________

                                        (полное наименование организации

                                     ____________________________________

                               с указанием организационно-правовой формы)

                                      Документ, подтверждающий полномочия

                                   представителя: _______________________

                                                 (наименование документа)

                                    Номер документа _____________________

                                    Дата выдачи _________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    E-mail ______________________________

                                    Почтовый адрес ______________________

                                      ИНН _______________________________

                              Уведомление

     В  соответствии  со  статьей  22  Федерального  закона от 07.12.2011

N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении"  прошу  согласовать  вывод  из

эксплуатации

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование объекта, функциональное назначение)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес местонахождения объекта)

     Планируемая дата вывода из эксплуатации: ___________________________

                                                 (число, месяц, год)

     Причина вывода из эксплуатации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

"___" ___________ 20___ г.  Подпись заявителя ________/_________________/

                                                    (расшифровка подписи)