Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода источников тепловой энергии,
тепловых сетей в плановый ремонт и из эксплуатации"
Форма заявки
на вывод источника тепловой энергии, тепловых сетей в плановый ремонт
Заместителю мэра - председателю комитета
городского обустройства администрации
города Иркутска
От _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя. Полное наименование
________________________________________
организации с указанием
организационно-правовой формы)
Адрес (место жительства - для
физического лица)
________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
(наименование документа)
Серия ___________ Номер_________________
Кем выдан ______________________________
Дата выдачи ____________________________
Контактный телефон _____________________
E-mail _________________________________
Почтовый адрес _________________________
ИНН ____________________________________
Документ, подтверждающий полномочия
представителя: _________________________
(наименование документа)
Номер документа ________________________
Кем выдан ______________________________
Дата выдачи ____________________________
Заявка
В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 27.07.2010 N
190-ФЗ "О теплоснабжении", пунктом 4 Правил вывода в ремонт и из
эксплуатации источников тепловой энергии и тепловых сетей, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 06.09.2012 N 889,
прошу согласовать вывод в плановый ремонт _______________________________
________________________________________________________________________,
(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей с указанием
оборудования, требующего ремонта)
расположенного по адресу _______________________________________________.
(указывается полный адрес)
Планируемые сроки ремонта _________________________________________.
(число, месяц, год)
Виды ремонта _______________________________________________________
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (необходимое
выбрать):
1. забрать лично;
2. отправить на почтовый адрес;
3. отправить по электронной почте.
К заявке прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________.
"___" _____________ 20___ г. Подпись Заявителя ________/____________/
(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
Заместитель мэра - председатель комитета |
Е.В.Дроков |
Начальник департамента инженерных коммуникаций и |
С.В.Фоминых |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.