Приложение N 2. Уведомление о выводе из эксплуатации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование вывода источников тепловой энергии,

тепловых сетей в плановый ремонт и из эксплуатации"

                           Форма уведомления

  о выводе источников тепловой энергии, тепловых сетей из эксплуатации

                                 Заместителю мэра - председателю комитета

                                 городского обустройства администрации

                                 города Иркутска

                                 От _____________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя. Полное наименование

                                 ________________________________________

                                          организации с указанием

                                      организационно-правовой формы)

                                 Адрес   (место    жительства    -    для

                                 физического лица)

                                 ________________________________________

                                 Документ,    удостоверяющий    личность:

                                 ________________________________________

                                         (наименование документа)

                                 Серия ___________ Номер_________________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 E-mail _________________________________

                                 Почтовый адрес _________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 Документ,   подтверждающий    полномочия

                                 представителя: _________________________

                                                (наименование документа)

                                 Номер документа ________________________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                               Уведомление

                       о выводе из эксплуатации

     В  соответствии  со  статьей  21 Федерального закона от 27.07.2010 N

190-ФЗ  "О  теплоснабжении",  пунктом  14  Правил  вывода  в  ремонт и из

эксплуатации  источников  тепловой энергии и тепловых сетей, утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 06.09.2012 N 889,

прошу  согласовать вывод из эксплуатации/консервацию/ликвидацию (ненужное

зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

(наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей, функциональное

                               назначение)

расположенного по адресу _______________________________________________,

_________________________________________________________________________

                       (указывается полный адрес)

     Планируемая дата вывода из эксплуатации: ___________________________

(число, месяц, год)

     Причина вывода из эксплуатации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае если вывод источников тепловой энергии, тепловых сетей из

   эксплуатации не предусмотрен схемой теплоснабжения города Иркутска)

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (необходимое

выбрать):

     1. забрать лично;

     2. отправить на почтовый адрес;

     3. отправить по электронной почте.

     К заявке прилагаются следующие документы:

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________;

     ___________________________________________________________________.

"___" _____________ 20___ г.     Подпись Заявителя ________/____________/

                                                    (расшифровка подписи)

                                                       М.П. (при наличии)

Заместитель мэра - председатель комитета городского обустройства администрации города Иркутска

Е.В.Дроков

Начальник департамента инженерных коммуникаций и жилищного фонда комитета городского обустройства администрации города Иркутска

С.В.Фоминых