Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 18 апреля 2016 г. N 235-ПП

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена, без торгов"

                     Примерная форма заявления

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление в Правительство Иркутской области

2.1 Регистрационный N _______

2.2. количество листов заявления _____________

2.3. количество прилагаемых документов ______

в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___

2.4. подпись _______________________________

2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

Прошу предоставить земельный участок

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

Площадь

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

Цель использования земельного участка:

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя

(полностью):

отчество

(полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

место нахождения

адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10.

Примечание:

11.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

12.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

13.

Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица.

Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)

Дата

Приложение 2