Приложение N 1. Анкета участника ежегодного конкурса журналистов и фотографов "Золотая запятая" 2015 года

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о проведении ежегодного

конкурса журналистов и фотографов

"Золотая запятая" 2015 года

                                Анкета*

         участника ежегодного конкурса журналистов и фотографов

                       "Золотая запятая" 2015 года

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Псевдоним (если есть) ___________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Домашний адрес с индексом почтового отделения ___________________________

Домашний, мобильный, рабочий телефоны ___________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)** _____________________________________

Номер страхового пенсионного свидетельства** ____________________________

ИНН** ___________________________________________________________________

Название номинации, название работы, название СМИ, разместившего  работу,

дата публикации (выхода в эфир):

1. ______________________________________________________________________

Адрес, электронная почта и телефон редакции   (ий),   разместившей   (их)

конкурсную работу

_________________________________________________________________________

Дата подачи работы на конкурс ___________________________________________

Состав поданного пакета документов (кол-во дисков, копий работ и пр.):___

_________________________________________________________________________

 Согласен на обработку моих персональных данных, содержащихся  в   копии

документа, удостоверяющего личность, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение  (обновление, изменение), использование,

обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение.  Настоящее  согласие

действует со  дня его подписания до дня  предоставления  соответствующего

отзыва в письменной форме

* все пункты анкеты обязательны для заполнения. Если какой-либо  документ

был утерян, либо никогда не был   в наличии   у   конкурсанта,   то   это

указывается. Если строки оставляются пустыми, работы,   поданные   данным

претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.

** если конкурсант не заполняет данные пункты, в случае  присвоения   ему

призового места выдача денежных призов производиться не будет в связи   с

невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.

Начальник управления по информационной политике администрации города Иркутска

И.Г.Наумкин

Заместитель начальника управления - начальник отдела организационной работы управления по информационной политике администрации города Иркутска

С.В.Филипенко