Приложение N 3

Приложение N 3

к Административному регламенту "Выдача

разрешений на строительство (за исключением

случаев, предусмотренных Градостроительным

кодексом Российской Федерации, иными

федеральными законами)"

                              Главе администрации города Усолье-Сибирское

                 ________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                       от _______________________________________________

                указывается полное наименование заявителя, его реквизиты,

             юридический адрес и фактическое месторасположение (последнее

               при отличии от юридического адреса) - для юридических лиц;

                фамилия, имя, отчество заявителя (последнее при наличии),

              почтовый адрес, паспортные данные с указанием регистрации и

                       фактического места проживания - для физических лиц

                 ________________________________________________________

                             (телефон, электронный адрес)

                               Заявление

     Прошу внести изменение в разрешение на строительство,  реконструкцию

(ненужное вычеркнуть) объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения документов на ____________ листах

"____" _____________ 20___ г.                      ______________________

                                                         (подпись)

_________ от "___" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)