Приложение N 5

Приложение N 5

к Административному регламенту "Выдача

разрешений на строительство (за исключением

случаев, предусмотренных Градостроительным

кодексом Российской Федерации, иными

федеральными законами)"

                              Главе администрации города Усолье-Сибирское

                _________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                от ______________________________________________________

                указывается полное наименование заявителя, его реквизиты,

             юридический адрес и фактическое месторасположение (последнее

               при отличии от юридического адреса) - для юридических лиц;

                фамилия, имя, отчество заявителя (последнее при наличии),

              почтовый адрес, паспортные данные с указанием регистрации и

                       фактического места проживания - для физических лиц

                _________________________________________________________

                             (телефон, электронный адрес)

                              Заявление

     Прошу   продлить   срок   действия   разрешения   на  строительство,

реконструкцию, (ненужное вычеркнуть) объекта капитального  строительства:

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение документов на ____________ листах

"____" _____________ 20___ г.                   _________________________

                                                       (подпись)

_________ от "___" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)