Приложение N 1

Приложение N 1

к Постановлению администрации

Ангарского городского муниципального

образования Иркутской области

от 11 марта 2016 г. N 478-ПА

"Приложение N 1

к Положению об Общественной палате

Ангарского городского округа

                              Уведомление

             о согласии гражданина Российской Федерации

                войти в состав Общественной палаты

                    Ангарского городского округа

                                        Мэру Ангарского городского округа

                                    (в Думу Ангарского городского округа)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

гражданин  Российской Федерации (если гражданство изменялось, то указать,

когда и по какой причине ________________________________________________

_______________________________________________________________________),

даю согласие   на включение меня в состав Общественной палаты Ангарского

городского округа.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ _____________________ __________________________

                (число)        (месяц)                  (год)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

            иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

вид документа ___________________________________________________________

                  (паспорт или документ, (серия, номер паспорта или

                   заменяющий паспорт) документа, заменяющего паспорт)

выдан ___________________________________________________________________

                   (дата выдачи, наименование или код органа,

               выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт)

_________________________________________________________________________

образование _____________________________________________________________

                           (уровень образования)

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                       при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

               (наличие неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

              (принадлежность к общественному объединению,

              иной некоммерческой организации (при наличии)

_________________________________________________________________________

               (статус в данном общественном объединении,

              иной некоммерческой организации (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (контактные телефоны)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях  реализации полномочий члена

Общественной  палаты  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств  автоматизации  обработку моих персональных данных

(фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место рождения, адрес,

семейное,  социальное  положение,  образование,  профессия),  а именно на

совершение    следующих    действий:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (передачу  в  государственные  органы  по  запросам,  в

средства  массовой  информации), обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных  данных,  представленных  в  Общественную  палату Ангарского

городского округа.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_____________________________________

(собственноручная подпись)

____________________________________

(дата)"

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров