Приложение N 1. Заявление о страховании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению об организации страхования

народных дружинников в городе Иркутске

                              Начальнику отдела правоохранительной работы

                          управления кадровой и правоохранительной работы

                                   аппарата администрации города Иркутска

                                                  от народного дружинника

                           ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                       число, месяц, год рождения: ______________________

                         место жительства: ______________________________

                           ______________________________________________

                                        (по месту регистрации)

                        паспорт: серия _________ N ________________ выдан

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                           (кем и когда)

                          телефон: ______________________________________

                                Заявление

     Прошу  застраховать  меня  от несчастных случаев на период участия в

проводимых    органами    внутренних    дел    (полицией)    или    иными

правоохранительными    органами   мероприятиях  по  охране  общественного

порядка    на    условиях,   определенных  действующим  законодательством

Российской  Федерации,  правилами  страхования, Положением об организации

страхования    народных    дружинников    в  городе  Иркутске,  договором

страхования.

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  отделом

правоохранительной    работы  управления  кадровой  и  правоохранительной

работы  аппарата  администрации  г.Иркутска  моих персональных данных для

заключения  договора  личного  страхования  от несчастных случаев на срок

моего членства в народной дружине.

__________________                                _______________________

      (дата)                                          (личная подпись)