Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской

области от 16 июня 2016 г. N 93-МПР

"Приложение 5

к Порядку организации предоставления мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан в Иркутской области

   ______________________________________________________________________

   Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной

                          защиты населения по"

   ______________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

   ______________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

   ______________________________________________________________________

  Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                               кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

     ____________________________________________________________________

                         Государственная услуга

     ____________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

     ____________________________________________________________________

               Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

     ____________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими

реквизитами:

     ____________________________________________________________________

                             ФИО получателя

     ____________________________________________________________________

                 Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата_________                             __________________________

                                                    Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ____________                       __________________________

                                        Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата __________  __________________________

                Подпись ответственного лица".