Приложение N 1. Заявление для обращения в администрацию городского округа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке учета граждан

в качестве нуждающихся в жилых помещениях

для социальной защиты специализированного

жилищного фонда муниципального образования

"город Саянск" и обеспечении граждан жилыми

помещениями для социальной защиты

                        Мэру городского округа муниципального образования

                                                           "город Саянск"

                                     ____________________________________

                                    От __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                     ____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

отношусь к категории ____________________________________________________

  (ветераны ВОВ, инвалиды ВОВ, инвалиды I и II группы, дети-сироты и др.)

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

для социальной защиты специализированного жилищного фонда.

     Я и моя семья проживаем по адресу: _________________________________

на основании ____________________________________________________________

                                (договор или др.)

N п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Дата рождения	N СНИЛС
	Заявитель

     Я  подтверждаю,  что  я и члены моей семьи, в течение последних пяти

лет не совершали действия, ухудшающие наши жилищные условия.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  указанных  в

заявлении  сведений,  на  запрос  необходимых  для рассмотрения заявления

документов.

_________________________________________________________________________

                                          (ФИО)                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                                          (ФИО)                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                                          (ФИО)                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                                          (ФИО)                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                                          (ФИО)                 (подпись)

     Я  предупрежден, что в случае принятия на учет буду обязан письменно

известить  уполномоченный  орган о наступлении обстоятельств, влияющих на

право  состоять  на  учете, в течение тридцати календарных дней со дня их

наступления.

     Я  предупрежден, что в случае выявления сведений, не соответствующих

указанным  в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, буду

снят с учета в установленном законом порядке.

     Доходы  гражданина-заявителя  и  членов  его  семьи,  учитываемые  в

соответствии    с    законодательством    Иркутской   области  (налоговые

декларации,  справки  о  доходах физического лица и иные документы) за 12

календарных месяцев.

N п/п	ФИО	Вид дохода	Величина дохода
1
2
3
4

     Извещение  о  постановке  на учет нуждающихся в жилых помещениях для

социальной  защиты  специализированного жилищного фонда, либо об отказе в

постановке на учет прошу:

     выдать мне на руки;

     направить по почте по адресу:

_________________________________________________________________________

     ___________ /________________/     "____" ________________ _____ год

      (подпись)        (ФИО)                                                                  (дата)