Приложение

"Приложение

к Приказу Министерства по регулированию

контрактной системы в сфере закупок

Иркутской области

от 28 июня 2016 г. N 23-МПР

                        Форма заявки на закупку

            (утв. Приказом Министерства по регулированию

       контрактной системы в сфере закупок Иркутской области

                    от 11 августа 2014 г. N 127-МП)

                                                                Утверждаю

                                                                 Заказчик

                                    _____________________________________

                                           Наименование заказчика

                                    __________________________/__________

                                         Ф.И.О. руководителя подпись

                                      "___" ___________________ 20 ___ г.

                                                                     М.П.

                           Заявка на закупку

                      N _________ от ___________

Часть I. Информация о заказчике
N п/п	Наименование пункта		Информация
1.1	Полное наименование
1.2	Местонахождение
1.3	Почтовый адрес
1.4	Адрес электронной почты
1.5	Номер контактного телефона
1.6	Фамилия, имя, отчество ответственного должностного лица заказчика
1.7	Фамилия, имя, отчество сотрудника контрактной службы (контрактного управляющего), ответственного за заключение контракта, номер контактного телефона, адрес электронной почты
Часть II. Информация, необходимая для определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
2.1	Используемый способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	Электронный аукцион Открытый конкурс Конкурс с ограниченным участием Двухэтапный конкурс Запрос предложений Запрос котировок Предварительный отбор
2.2	Цель осуществления закупки
2.3	Особые условия	Повторный конкурс Энергосервисный контракт Закупки по статье 111 ФЗ N 44-ФЗ Отсутствуют
2.4	Процедура по цене единицы продукции (количество не определено)	Установлено Не установлено
2.5	Источник финансирования	Средства областного бюджета Субсидии Федерального бюджета Субсидии бюджета Иркутской области Средства учреждения (предпринимательская деятельность) Средства ОМС Местный бюджет
2.6	Наименование объекта закупки товара (работы, услуги)
2.7	Расходы, включенные в начальную (максимальную) цену контракта (цену лота)
2.8	Сроки и порядок оплаты товара (работы, услуги)
2.9	Сроки поставки товара (завершения работы, оказания услуги) или график оказания услуг, работ
2.10	Место доставки товара (выполнения работы, оказания услуги)
2.11	Информация об установлении ограничения в отношении участников закупок, которыми могут быть только субъекты малого предпринимательства, социально ориентированные некоммерческие организации	Только СМП/СОНО Не установлено
2.12	Условия, запреты и ограничения допуска товаров, происходящих из иностранного государства или группы иностранных государств, работ, услуг, соответственно выполняемых, оказываемых иностранными лицами
2.13	Информация о возможности заказчика заключить контракты с несколькими участниками закупки	Установлено Количество контрактов ________ Не установлено
2.14	Начальная (максимальная) цена контракта
2.15	Возможность принятия решения об одностороннем отказе от исполнения контракта	Установлено Не установлено
2.16	Информация о возможности изменить условия контракта	При снижении цены контракта без изменения предусмотренных контрактом количества товара, объема работы или услуги, качества поставляемого товара, выполняемой работы, оказываемой услуги и иных условий контракта (подпункт "а" пункта 1 части 1 статьи 95 Федерального закона N 44-ФЗ) Если по предложению заказчика увеличиваются или уменьшаются предусмотренные контрактом количество товара, объем работы или услуги не более чем на десять процентов (подпункт "б" пункта 1 части 1 статьи 95 Федерального закона N 44-ФЗ) При заключении контракта заказчик по согласованию с участником закупки вправе увеличить количество поставляемого товара на сумму, не превышающую разницы между ценой контракта, предложенной таким участником, и начальной (максимальной) ценой контракта (часть 18 статьи 34 Федерального закона N 44-ФЗ) Не установлено
2.17	Требования к участникам закупки Перечень документов, подтверждающих соответствие участников закупки установленным требованиям	Единые требования к участникам ____ Требование об отсутствии в предусмотренном Федеральным законом N 44-ФЗ реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) Дополнительные требования к участникам: Требование о наличии финансовых ресурсов для исполнения контракта _________ Требование о наличии на праве собственности или ином законном основании оборудования и других материальных ресурсов для исполнения контракта ____ Требование о наличии опыта работы, связанного с предметом контракта, и деловой репутации __________ Требование о наличии необходимого количества специалистов и иных работников определенного уровня квалификации для исполнения контракта ____________ Иные _________________________________________
2.18	Информация о предоставлении преимуществ, преференций, об участии в закупке субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций (СМП и СОНО)	Преимущества организациям инвалидов Размер преимуществ Преимущества учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы Размер преимуществ ____________________ Участие СМП и СОНО Требование к участникам о привлечении СМП и СОНО в качестве соисполнителей, субподрядчиков для исполнения контракта Размер привлечения ______________________ Преференции в соответствии с приказом Минэкономразвития России N 155 от 25 марта 2014 года Не предусмотрено
2.19	Размер обеспечения заявки при проведении конкурсов и аукционов Реквизиты счета заказчика
2.20	Размер обеспечения исполнения контракта, порядок и срок предоставления такого обеспечения Реквизиты счета заказчика Срок возврата поставщику (подрядчику, исполнителю) денежных средств, внесенных в качестве обеспечения исполнения контракта
2.21	Критерии оценки заявок на участие в конкурсе, запросе предложений, величины значимости этих критериев
2.22	Информация о банковском сопровождении контракта	Установлено Не установлено

                                                                Утверждаю

                                                                 Заказчик

                                    _____________________________________

                                           Наименование заказчика

                                    __________________________/__________

                                         Ф.И.О. руководителя подпись

                                      "___" ___________________ 20 ___ г.

                                                                     М.П.

           Часть III. Наименование и описание объекта закупки

                         (техническое задание)

                                                                Утверждаю

                                                                 Заказчик

                                    _____________________________________

                                           Наименование заказчика

                                    __________________________/__________

                                         Ф.И.О. руководителя подпись

                                      "___" ___________________ 20 ___ г.

                                                                     М.П.

            Часть IV. Обоснование начальной (максимальной)

                            цены контракта

     1. Метод определения начальной (максимальной) цены контракта.

     2. Начальная (максимальная) цена контракта.

     3. Обоснование начальной (максимальной) цены контракта.

                                                                Утверждаю

                                                                 Заказчик

                                    _____________________________________

                                           Наименование заказчика

                                    __________________________/__________

                                         Ф.И.О. руководителя подпись

                                      "___" ___________________ 20 ___ г.

                                                                     М.П.

                       Часть V. Проект контракта"