Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 12 июля 2016 г. N 104-МПР

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной

выплаты семьям в случае рождения третьего

или последующих детей"

_________________________________________________________________________

   Наименование государственного учреждения или органа государственной

                               власти

_________________________________________________________________________

                            ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем

                               выдан.

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

    Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими

                             реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                     На почту, на расчетный счет

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине ________________________

                                                       (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Другой родитель ____________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

ежемесячную# пособие на ребенка не получает.

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно    извещать

об их наступлении.

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование и   передачу   моих   персональных

данных, хранящихся в моем выплатном  деле,   в   целях   реализации   мер

социальной поддержки с даты   подписания   данного   заявления   до   его

письменного отзыва.

Дата

                                               __________________________

                                                   Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

Приложение 1

                       Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.
3.

Дата "____" ________________ 20___ г.

                                               __________________________

                                                   Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата

                                    _____________________________________

                                         Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата

                                       __________________________________

                                          Подпись ответственного лица".