Приложение 4

Приложение 4

к Распоряжению Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 22 июля 2016 г. N 53-12-195/16-МР

"Приложение 4

к Распоряжению Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 15 января 2016 г. N 53-12-06/16-МР

              Акт N _____ от "____" ____________ 20__ года

           об объемах оказанных услуг по бесплатному проезду

          на внутреннем водном транспорте по местным маршрутам

_________________________________________________________________________

                             (за период)

_________________________________________________________________________

                       (наименование перевозчика)

_________________________________________________________________________

   (N и дата соглашения между перевозчиком и министерством социального

          развития, опеки и попечительства Иркутской области)

N п/п	Категория получателя мер социальной поддержки	Код	Численность получателей мер социальной поддержки, воспользовавшихся проездным документом (билетом), шт.	Расходы в связи с предоставлением услуг по бесплатному проезду получателям мер социальной поддержки, руб.	Сумма расходов, подлежащих возмещению, руб.	Примечание

_______________________________

  (наименование перевозчика)

     Руководитель (должность)   ________________ ________________________

                                   (подпись)               Ф.И.О.

                                             М.П.

     Главный бухгалтер          ________________ ________________________

                                   (подпись)               Ф.И.О.

                                             М.П.

     Согласовано: _______________________________________________________

                    (указывается сумма расходов, подлежащих возмещению)

     Директор областного государственного

     казенного учреждения "Управление социальной

     защиты населения

     по ____________________________ " ____________ _____________________

         (название города, района)       (подпись)          Ф.И.О.

                                             М.П.

     Министерство социального развития,

     опеки и попечительства Иркутской области

     _____________              ________________________

       (подпись)                         Ф.И.О."

                                             М.П.