Приложение 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о предоставлении субсидий

в целях реализации мероприятий, направленных

на развитие малого и среднего предпринимательства

города Усолье-Сибирское

         Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

1. Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование)

2. Дата и место государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ИНН: _________________________________________________________________

4. Регистрационный номер в ПФ РФ: _______________________________________

5. Регистрационный номер в ФОМС: ________________________________________

6. Регистрационный номер в ФСС: _________________________________________

7. Юридический адрес: ___________________________________________________

8. Почтовый адрес: ______________________________________________________

9. Телефон (_____) ____________ Факс ____________ E-mail ________________

10. Учредители (Ф.И.О.) _________________________________________________

11. Руководитель организации (ИП) (Ф.И.О., телефон) _____________________

12. Осуществляет следующие виды  экономической  деятельности (с указанием

кода по ОКВЭД): _________________________________________________________

13. Основные виды выпускаемой продукции: ________________________________

     14.  Применяемая  система  (режим)  налогообложения (нужное отметить

"V"):

     - общий режим налогообложения;

     - упрощенная система налогообложения (УСН);

     -  система  налогообложения в виде единого налога на вмененный доход

для отдельных видов деятельности (ЕНВД);

     -        система      налогообложения    для    сельскохозяйственных

товаропроизводителей.

     15. Финансово-экономические показатели:

N	Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий текущему году (факт)	Текущий год (оценка)	Год, следующий за годом оказания финансовой поддержки (план)
			20__ год	20__ год	20__ год
Раздел 1. Основные финансово-экономические показатели
1	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)**	тыс. руб.
2	Чистая прибыль	тыс. руб.
3	Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
	в том числе:
-	по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
-	единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
-	стоимость патента	тыс. руб.
-	налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
-	налог на имущество	тыс. руб.
-	налог на прибыль	тыс. руб.
-	земельный налог	тыс. руб.
-	транспортный налог	тыс. руб.
-	налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
4	взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
-	взносы в фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
-	взносы в фонд социального страхования	тыс. руб.
-	иные налоги (взносы)	тыс. руб.
5	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и оказано услуг собственными силами)**	тыс. руб.
6	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	Ед.
7	Инвестиции в основной капитал, всего***	тыс. руб.
8	Привлеченные кредитные (заемные) средства	тыс. руб.
-	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
9	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	Ед.
10	Среднемесячная заработная плата работников	тыс. руб.
11	Годовой фонд оплаты труда	тыс. руб.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Заполнению  подлежат  все  строки,  в  случае  отсутствия информации

ставится прочерк.

     --------------------

     *  Выручка от продажи товаров, продукции, выполнения работ, оказания

услуг  -  денежные  средства,  полученные  (вырученные)  организацией  от

продажи товаров, продукции, выполнения работ и оказания услуг;

     **  Отгружено  товаров  собственного  производства, выполнено работ,

оказано  услуг  собственными  силами  включает стоимость товаров, которые

произведены   юридическим  лицом  и  фактически  отгружены  (переданы)  в

отчетном  периоде  на  сторону  (другим  юридическим и физическим лицам),

включая  товары,  сданные по акту заказчика на месте, независимо от того,

поступили деньги на счет продавца или нет;

     ***  Объектами  инвестиций  являются  приобретение  и строительство,

расширение,    реконструкция,    техническое    перевооружение  зданий  и

сооружений,  приобретение  машин,  транспортных  средств,  вычислительной

техники,  медицинского  оборудования, прочего оборудования, измерительных

и  регулирующих приборов, инструмента, производственного и хозяйственного

инвентаря    и   принадлежностей,  внутрихозяйственные  дороги  и  прочие

соответствующие  объекты,  капитальные  вложения  в  улучшение  земель  и

арендованные объекты основных средств.

Руководитель

организации (должность) ___________________    __________________________

                            (подпись)             (Ф.И.О. полностью)

М.П. "__" ____________ 20__ года