Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального

развития, опеки и попечительства

Иркутской области

от 1 сентября 2016 г. N 139-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и выплата

пособия на ребенка в Иркутской области"

_________________________________________________________________________

   Наименование государственного учреждения или органа государственной

                                  власти

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем

                                выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):

     ____________________________________________________________________

                        Государственная услуга

     ____________________________________________________________________

                     Нормативный правовой документ

     ____________________________________________________________________

               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                      Категория льготодержателя

     ____________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии   со   следующими

реквизитами:

     ____________________________________________________________________

                            Ф.И.О. получателя

     ____________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине_________________________

                                                     (подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     Другой родитель ____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество другого родителя)

     пособие на ребенка не получает.

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата

__________________________                              Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

Приложение 1

                        Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1
2
3

Дата "__"____________20__г.                    __________________________

                                                   Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1
2
3

Дата "__"____________20__года                ____________________________

                                              подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1
2
3

Дата "__"____________20__года                ____________________________

                                            подпись ответственного лица".