Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального

развития, опеки и попечительства

Иркутской области

от 1 сентября 2016 г. N 139-мпр

 

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и выплата

пособия на ребенка в Иркутской области"

 

_________________________________________________________________________
   Наименование государственного учреждения или органа государственной
                                  власти
_________________________________________________________________________
                            Ф.И.О. заявителя
_________________________________________________________________________
                             Адрес заявителя
_________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем
                                выдан

 

                               Заявление

 

     Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
     ____________________________________________________________________
                        Государственная услуга
     ____________________________________________________________________
                     Нормативный правовой документ
     ____________________________________________________________________
               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
     ____________________________________________________________________
                      Категория льготодержателя
     ____________________________________________________________________
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

 

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии   со   следующими
реквизитами:

 

     ____________________________________________________________________
                            Ф.И.О. получателя
     ____________________________________________________________________
                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
     ____________________________________________________________________
                       На почту, на расчетный счет

 

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине_________________________
                                                     (подчеркнуть)
     ____________________________________________________________________

 

     Другой родитель ____________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество другого родителя)

 

     пособие на ребенка не получает.
     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение
(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь
своевременно извещать об их наступлении.
     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих
персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях
реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления
до его письменного отзыва.
Дата
__________________________                              Подпись заявителя

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Приложение 1

 

                        Сведения о доходах семьи

 

N п/п

Вид дохода

Месяц

Год

Размер, руб.

Член семьи

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

Дата "__"____________20__г.                    __________________________
                                                   Подпись заявителя

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                         Расписка-уведомление N

 

Заявление и документы по перечню принял

 

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1

 

 

2

 

 

3

 

 

 

Дата "__"____________20__года                ____________________________
                                              подпись ответственного лица

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                         Расписка-уведомление N

 

Заявление и документы по перечню принял

 

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1

 

 

2

 

 

3

 

 

 

Дата "__"____________20__года                ____________________________
                                            подпись ответственного лица".

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.